สัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพมาตรฐานแบบใหม่
ตามที่สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ) ได้ประกาศคำสั่งนายทะเบียนที่ 56/2562 กำหนดให้บริษัทประกันชีวิตทุกแห่งใช้ข้อความสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพที่แนบท้ายกรมธรรม์ประกันชีวิตให้มีมาตรฐานเดียวกันและสอดคล้องกับเทคโนโลยีวิธีการรักษาทางการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 8 พฤศจิกายน พ.ศ.2564 เป็นต้นไปนั้น บริษัทจึงได้สรุป เงื่อนไขสาระที่สำคัญโดยสังเขปของสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพแบบใหม่* ตามรายละเอียดดังนี้
กรณีผู้ป่วยใน
หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร ค่าบริการในโรงพยาบาล
ค่าห้องผู้ป่วยวิกฤต (ICU)
ค่าห้องผู้ป่วยทั่วไป
ค่าอาหาร (กรณีผู้ป่วยใน)
ค่าบริการในโรงพยาบาล (กรณีผู้ป่วยใน)
หมวดที่ 2 ค่าบริการทางการแพทย์
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการตรวจวินิจฉัย
ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษา
ค่าแพทย์อ่านผลตรวจต่างๆ
ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต
ค่าบริการทางการพยาบาล ไม่รวม ค่าพยาบาลเฝ้าไข้พิเศษ
ค่ากายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด
ค่ายา ค่าสารอาหารทางหลอดเลือด
ค่ารังสีรักษา เวชศาสตร์นิวเคลียร์ รวมถึงการฝังแร่
ค่าบริการเครื่องมือแพทย์
ค่าบริการกายอุปกรณ์ (ไม่รวมค่าอุปกรณ์)
ค่าบริการชุดเหมาจ่ายการรักษาพยาบาลบำบัดการรักษา
ค่ายาและเวชภัณฑ์สิ้นเปลือง (เวชภัณฑ์1) สำหรับกลับบ้าน
หมวดที่ 3 ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม(แพทย์)
ค่าแพทย์เยี่ยมไข้ (Doctor Fee)
หมวดที่ 4 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด (ศัลยกรรม) และหัตถการ
ค่าห้องผ่าตัดและค่าห้องทำหัตถการ
ค่ายาและสารอาหารทางหลอดเลือด
ค่าเวชภัณฑ์ ค่าอุปกรณ์การผ่าตัดและหัตถการ
ค่าแพทย์ศัลยกรรม ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด (Doctor Fee)
ค่าแพทย์ทำหัตถการ ค่าแพทย์ผู้ช่วยผ่าตัด ค่าวิสัญญีแพทย์
ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ
หมวดที่ 5 การผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery)
จ่ายผลประโยชน์เสมือนการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล
หมายเหตุ: *สาระสำคัญในเอกสารนี้ไม่ถือเป็นเงื่อนไขของสัญญาสุขภาพ เป็นเพียงเอกสารประกอบคำอธิบายเพิ่มเติมเพื่อง่ายต่อความเข้าใจของผู้เอาประกันภัยเท่านั้น
กรณีไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 6 ค่าบริการทางการแพทย์ก่อนและหลังนอนโรงพยาบาล
ค่าบริการเพื่อตรวจวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ภายใน 30 วันก่อนหรือหลังการเป็นผู้ป่วยในครั้งนั้น
ค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอกหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Follow-up) ภายใน 30 วัน หลังออกจากโรงพยาบาล
หมวดที่ 7 ค่ารักษาพยาบาลการบาดเจ็บ กรณีผู้ป่วยนอกภายใน 24 ชั่วโมงของการเกิดอุบัติเหตุต่อครั้ง
ผลประโยชน์สำหรับค่ารักษาพยาบาล การบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุ
รักษาในแผนกฉุกเฉินหรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล
เข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมงนับจากเวลาที่เกิดเหตุ
หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟู ค่าบริการกายภาพบำบัด ค่ากิจกรรมบำบัด
ค่าประกอบวิชาชีพแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูหรือนักกายภาพบำบัด
ค่าเครื่องมือและเวชภัณฑ์สำหรับการรักษาต่อเนื่องแผนกผู้ป่วยนอก หลังการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน
หมวดที่ 9 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคไตวายเรื้อรัง
โดยการล้างไตผ่านทางเส้นเลือด(Hemodialysis)
หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการบำบัดรักษาโรคมะเร็ง
โดยรังสีรักษา รังสีร่วมรักษา
โดยเวชศาสตร์นิวเคลียร์รักษา รวมถึงการฝังแร่รักษามะเร็ง
ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมสำหรับรังสีแพทย์ที่ให้การบำบัดรักษา
หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์เพื่อการรักษาโรคมะเร็งโดยเคมีบำบัด
ค่ายาเคมีบำบัดรวมถึงค่าบริการทางการแพทย์
การรักษาแบบจำเพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง (Targeted Therapy)
ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมสำหรับแพทย์ที่ให้การบำบัดรักษา
หมวดที่ 12 ค่าบริการรถพยาบาลฉุกเฉิน
สำหรับการเคลื่อนย้ายไปหรือมาจากโรงพยาบาล ตามความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องใช้รถพยาบาลใน กรณีฉุกเฉิน
ค่ายา เวชภัณฑ์ ค่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ที่เกิดขึ้นขณะอยู่ในรถพยาบาลฉุกเฉิน ก่อนการเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล
หมวดที่ 13 ค่ารักษาพยาบาลโดยการผ่าตัดเล็ก
สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย โดยการผ่าตัดเล็ก
หมายเหตุ: *สาระสำคัญในเอกสารนี้ไม่ถือเป็นเงื่อนไขของสัญญาสุขภาพ เป็นเพียงเอกสารประกอบคำอธิบายเพิ่มเติมเพื่อง่ายต่อความเข้าใจของผู้เอาประกันภัยเท่านั้น
การต่ออายุสัญญากรมธรรม์
สัญญาเพิ่มเติมนี้มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี และจะต่ออายุกรณีครบปีกรมธรรม์ (Renewal) ยกเว้นในกรณีดังต่อไปนี้ที่บริษัทไม่ต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ
มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันภัยไม่แถลงข้อความจริงในใบคำขอเอาประกันภัยหรือใบคำขอต่ออายุ (Reinstatement) ใบแถลงสุขภาพ ซึ่งข้อความจริงนั้นจะทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือปฏิเสธรับประกัน
ผู้เอาประกันภัยเรียกร้องผลประโยชน์จากการรักษาอาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
ผู้เอาประกันภัยเรียกผลประโยชน์ค่าชดเชยจากการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้ที่แท้จริง
ผู้เอาประกันภัยฉ้อฉลประกันภัย
1) ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) 30 วัน
บริษัทปฏิเสธการจ่ายการป่วยที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเริ่มมีผลบังคับ
2) การป่วยที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน
บริษัทปฏิเสธการจ่ายโรค เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่ โดยเป็นการป่วยที่เกิดขึ้นภายในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมสุขภาพเริ่มมีผลบังคับ
3) ข้อยกเว้นและกรณีที่ไม่คุ้มครอง
ข้อยกเว้นทั่วไปที่ระบุในเงื่อนไขของสัญญากรมธรรม์
การยกเว้นหรือการไม่คุ้มครอง ตามที่ระบุไว้ในข้อตกลงคุ้มครอง
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)
การฉ้อฉลประกันภัย
รายละเอียดดังกล่าวข้างต้นเป็นการสรุปสาระสำคัญ เงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้น เพียงบางส่วนเท่านั้น โปรดอ่านและทำความเข้าใจรายละเอียดทั้งหมดตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์หรือสัญญาเพิ่มเติมนี้ สนใจต้องการข้อมูลเพิ่มเติม หรือต้องการเปลี่ยนแปลงสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบเดิมเป็นสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพแบบมาตรฐานใหม่ ท่านสามารถติดต่อตัวแทนของท่านพร้อมกรอกรายละเอียดในแบบฟอร์ม คำขอแก้ไขเพิ่มเติม
